La seguridad del paciente implica la generación de medidas proactivas para reducir el riesgo de aparición de un daño innecesario derivado de la atención sanitaria. La aparición de tales eventos adversos ha de abordarse desde un planteamiento sistémico dirigido a averiguar cómo y por qué han sucedido.

Es preciso, por tanto, el desarrollo de herramientas estructuradas para la identificación y el análisis de los riesgos así como para la propuesta de soluciones que eviten la aparición de estos eventos. Es fundamental igualmente el análisis de los factores causales que ayude a aprender de estos errores a la vez que permita rediseñar los procesos persiguiendo la mayor seguridad. En este sentido, va a resultar básico el fomento de la cultura de seguridad dentro de la institución con la implicación de los diferentes profesionales vinculados al proceso así como pacientes y familiares.

Para todo ello son precisas acciones desde la macrogestión, situando la seguridad del paciente dentro de las prioridades a alcanzar por las organizaciones; la mesogestión, orientando a la institución a adoptar las normas y estándares en materia de seguridad y de la microgestión, favoreciendo la implementación de prácticas seguras.

Los incidentes de seguridad van a estar ocasionados por la confluencia de fallos activos, vinculados a las personas, junto con fallos latentes, propios del sistema. Se trata, por tanto, de generar las condiciones propicias para reducir al máximo la aparición de errores que desencadenen estos incidentes. Ello estará relacionado con la capacidad para diseñar las herramientas y circunstancias de trabajo que se acomoden a las limitaciones de comportamiento y desempeño de los profesionales.

La aproximación sistémica empleada para el análisis de errores dentro de organizaciones de alto riesgo ha sido explicada mediante el modelo de Reason o de las lonchas del queso suizo. Según este modelo existen diferentes barreras representadas por la organización, cultura organizacional, comunicación interna, capacidad de gestión del cambio, definición completa de procesos, disposición de tecnología, formación de los profesionales… que alineadas una tras otra tienen capacidad para detener la filtración de eventos indeseables. Sin embargo, las capas no son perfectas y presentan defectos o agujeros, tanto más como imperfectas sean, de manera que a menor cantidad de capas y mayor fragilidad o número de agujeros de las mismas, existirá una mayor posibilidad de que dichos agujeros queden enfrentados y se filtren a través de ellos los errores que darán lugar al incidente de seguridad.

El modelo diferencia fallos propiamente humanos, también llamados activos, que se filtran a través de fallos latentes presentes en el sistema. La adición de lonchas o capas de seguridad dentro de la organización puede constituir un refuerzo que detenga la filtración de los errores. Los fallos activos son considerados actos inseguros que pueden tener su origen en déficits profesionales formativos, sobrecarga laboral o falta de supervisión entre otras causas, mientras que los fallos latentes tendrán que ver con la cultura de la institución y están debidos a errores organizativos y de gestión siendo comúnmente su presencia de larga duración y difícil de erradicar.

La creación de sistemas de recuerdo que eviten dejar el cumplimiento de las normas dependientes de la memoria de cada trabajador, así como la revisión y simplificación de los procesos con la estandarización de los procedimientos de rutina, la normalización de procesos de trabajo más complejos y el empleo de listados de verificación, representan herramientas dirigidas a fortalecer la estructura del sistema en materia de seguridad.
La implementación del check list genérico de la OMS supone un claro ejemplo de esta cultura.

Fuente: Elaboración ropia